de Hermes Solenzol – texto original
Dor e sofrimento são muitas vezes confundidos; aprender a diferenciá-los pode nos ajudar a viver uma vida melhor
Compreender o sofrimento é crucial para viver uma vida significativa. Por isso, o sofrimento é um conceito fundamental em muitas religiões, particularmente no budismo, que se constrói em torno de uma reflexão sobre o sofrimento e sua superação. O mesmo pode ser dito para filosofias como o estoicismo e o epicurismo. No entanto, na cultura atual há uma interpretação simplista do sofrimento que o confunde com dor, a ponto de essas duas palavras serem muitas vezes usadas de forma intercambiável. Adquiri uma compreensão profunda da diferença entre dor e sofrimento a partir de três fontes. Primeiro, fazendo pesquisas científicas por 26 anos em neurociência da dor. Segundo, do meu interesse pelo sadomasoquismo. Terceiro, da minha prática do Zen Budismo.
Alguns fatos sobre a dor da neurociência
- Dor e nocicepção são coisas diferentes . Estritamente falando, a detecção de eventos nocivos (prejudiciais) no corpo pelo sistema nervoso central é chamada de nocicepção, não de dor [38] . A nocicepção dá origem à dor quando se torna uma experiência subjetiva, ou seja, quando se torna consciente. Por exemplo, sob anestesia geral, há nocicepção, mas não dor: todas as vias nociceptivas do corpo para o cérebro estão ativas, mas não há dor porque a anestesia nos mantém inconscientes [32]. Em contraste, se um anestésico periférico como a lidocaína for aplicado no local da cirurgia, não haverá nocicepção nem dor, porque a lidocaína impede que os nervos da dor enviem sinais ao sistema nervoso. O inverso também é verdadeiro: pode haver dor sem nocicepção. Isso acontece em um distúrbio chamado “dor central” em que a dor se origina em uma disfunção do cérebro [29] , e na dor do membro fantasma [2,15] . Meu ponto aqui é que a dor é parte de nossa experiência consciente.
- A dor é uma sensação própria , diferente do tato, coceira e outras sensações vindas do corpo. Isso foi controverso por um tempo [11] , mas agora sabemos que a dor tem seus próprios caminhos: os nervos sensoriais contêm fibras C não mielinizadas e fibras A-delta finas mielinizadas [34] que são especializadas em enviar sinais nocivos do corpo para o corno dorsal da medula espinhal [1]. A partir daí, os neurônios enviam axônios para diferentes áreas do cérebro (principalmente o núcleo parabraquial e o tálamo), que então transmitem sinais de dor para o córtex. Embora a dor seja diferente do tato, ela interage fortemente com ele. Geralmente, as sensações táteis inibem a dor. É por isso que esfregamos um joelho que acabamos de bater ou beijamos o dodói do nosso filho. No entanto, em distúrbios de dor crônica, as sensações táteis normais tornam-se dolorosas. Isso ocorre porque existe um “portão” neuronal na medula espinhal que conecta os neurônios que processam o tato com os neurônios que processam a dor. Normalmente, o portão é inibitório, então o tato inibe a dor. Mas nos distúrbios de dor crônica o portão se torna excitatório, então as sensações táteis se tornam dolorosas [26] .
- cérebro exerce um grande controle sobre a intensidade da dor . Além dessa modulação por sensações táteis, a intensidade da dor também é controlada por “vias descendentes”: neurônios no cérebro enviam axônios pela medula espinhal [4,14] . A via descendente mais conhecida é aquela que liga a área cinzenta periaquedutal (PAG) no meio do cérebro com a medula rostral-ventral (RVM) no tronco encefálico, e usa endorfinas e receptores opióides para inibir a dor [24] . O efeito analgésico da morfina e de outros opióides é amplamente mediado por essa via. Outra via de inibição da dor usa a noradrenalina como seu neurotransmissor e liga o núcleo ceruleus à medula espinhal [22,23,28]. As vias noradrenérgica e opióide inibem uma à outra, portanto não são ativas ao mesmo tempo: a noradrenérgica é ativa em situações de luta/fuga, enquanto a opióide está ligada à resposta de congelamento [31] , derrota social e relaxamento. Uma terceira via descendente aumenta a dor ao invés de diminuí-la [30,36] , e uma quarta usa a dopamina como neurotransmissor [17,18] . A modulação da dor por esses sistemas não é trivial: as vias inibitórias podem abolir completamente a dor causada por uma lesão maior, enquanto as estimulatórias podem liberar uma dor excruciante de uma lesão menor. A mensagem para levar para casa aqui é que nosso estado mental e atitude em relação à dor regulam a intensidade da dor.
- O medo afeta a dor . Um dos principais gatilhos para essas vias descendentes é o medo. Contra-intuitivamente, o medo inibe a dor [5] ; exceto em alguns distúrbios de dor crônica em que o medo aumenta a dor [16,21] . Há uma razão evolutiva para isso: se um animal está em situação de luta/fuga, a dor seria uma distração que dificultaria sua fuga ou sua capacidade de lutar. Essa inibição da dor pelo medo é mediada pela amígdala (região do cérebro que processa o medo) e pelas vias descendentes noradrenérgicas [7,25,35,37] . Isso explica por que sentimos menos dor ao praticar esportes e outras atividades que desencadeiam nossa resposta de luta/fuga.
- A dor tem um componente sensorial e um componente emocional . Os sinais nociceptivos da medula espinhal chegam ao tálamo e ali se dividem em três vias. Vai-se ao córtex somatossensorial, que produz a sensação de dor: onde se localiza e que tipo de dor é (aguda, maçante, etc.). As outras duas vias vão para o córtex cingulado anterior e a ínsula [8,9,12]. O cingulado anterior serve para motivar o comportamento, neste caso para evitar a dor. A ínsula é responsável pelo aspecto emocional da dor: seu desagrado. Drogas como a cetamina e o PCP (chamados “anestésicos dissociativos”) são capazes de bloquear o componente emocional da dor, deixando intacto seu componente sensorial: sob sua influência, as pessoas sentem a dor, sabem onde ela está, mas não se importam com ela. O elo chave entre dor e sofrimento está neste componente emocional da dor.
De acordo com essa definição, a dor é claramente uma emoção porque tem valência, saliência e é um forte impulso para a ideação e o comportamento: se estamos com dor, tendemos a sair do nosso caminho para pará-la. Mesmo que você discorde da minha definição de emoção, há um consenso entre os neurocientistas da dor de que a dor é uma emoção ou tem um “componente emocional” [10]. A dor não é a única sensação com componente emocional, outras são coceira, cócegas, fome, sede e prazer. A coceira pode ser tão saliente quanto a dor e nos motiva a coçar. O prazer nos faz querer continuar fazendo o que estamos fazendo [19].
O componente emocional da dor baseia-se na ativação da ínsula e do córtex cingulado anterior. A ínsula é um lugar onde convergem múltiplas emoções, incluindo prazer, coceira e nojo [39]. Também desempenha um papel em emoções positivas, como amor e empatia, até mesmo o orgasmo! Mas tudo isso se refere à ínsula posterior. Ao longo da evolução dos macacos para os humanos, houve um rápido desenvolvimento da ínsula anterior. Segundo o neurocientista Bud Craig [12,13], a ínsula anterior direita tem uma função importante e muito especializada em humanos: simula estados hipotéticos do corpo. Assim, se você imaginar como seria um chute na bunda, essa é a sua ínsula anterior direita fazendo o trabalho. Isso significa que também podemos imaginar sensações que outras pessoas possam estar sentindo: a ínsula anterior direita media a empatia.
Dor e sofrimento
A dor nem sempre tem valência negativa. Em termos leigos, isso significa que às vezes a dor pode ser boa. Existem muitos exemplos. Você pode se lembrar de quando tinha 6 anos e tinha que mexer continuamente com a língua aquele dente pendente prestes a cair (e a Fada do Dente não tem nada a ver com isso). Doeu, mas doeu muito! Bilhões de pessoas em países como México, Tailândia e Índia adoram comida com especiarias. O composto que torna a comida picante é a capsaicina, que ativa uma proteína chamada TRPV1, aquela que media a sensação de queimação dolorosa [6,33]. Assim, a comida picante realmente causa dor. Outro uso da capsaicina é fazer labirinto e gás lacrimogêneo. Todos os mamíferos, exceto nós, evitam capsaicina — os pássaros não têm TRPV1, é por isso que comem pimentas como doces. Outro exemplo em que a dor é boa é o esporte. As pessoas adoram “sentir a queimação” enquanto correm ou se exercitam. Pessoalmente, adoro torcer os pés e as mãos dentro da fenda de uma rocha para escalá-la [3], ou continuar fazendo aquelas curvas difíceis enquanto esquio, independentemente da dor nos meus quadríceps. A meditação zen sempre foi dolorosa para mim, mas aprendi a explorar as maneiras pelas quais a dor afeta minha consciência. Depois, há masoquismo sexual. Milhões de pessoas ao redor do mundo adoram apanhar. Alguns até gostam de ser açoitados, raquetiados e açoitados a níveis de dor que seriam considerados tortura pela maioria das pessoas. Claramente, muitas atividades que consideramos alegres ou gratificantes envolvem um certo nível de dor, que toleramos ou até apreciamos por si só.
Por que somos capazes de desfrutar da dor? Em primeiro lugar, quando estamos fazendo uma atividade excitante como esquiar ou escalar, isso ativa a via descendente noradrenérgica que inibe a dor. A dor também se mistura com outras emoções na ínsula, e o efeito resultante pode ser que a dor aumente as emoções positivas, incluindo o prazer. No caso do masoquismo sexual, nem todas as formas de dor são agradáveis. Os masoquistas tendem a favorecer um tipo de dor na pele ardente, semelhante à sensação que a capsaicina de alimentos picantes deixa na boca. As dores musculares, ósseas e viscerais são muito menos agradáveis. Alguns masoquistas não gostam da dor, mas de seu contexto psicológico como punição ou como sinal de dominação.
É claro que não estou negando que a dor possa ser uma fonte significativa de sofrimento. Estou bem ciente do sofrimento das pessoas com dor crônica, do efeito esmagador de ter que suportar níveis excruciantes de dor por dias a fio. O objetivo da minha pesquisa era encontrar uma cura para a dor crônica. Mas mesmo para pacientes com dor crônica, as crenças sobre a dor e os mecanismos de enfrentamento podem ter um grande impacto em seu sofrimento. Como nesses distúrbios o medo aumenta a dor, deixá-lo dominar a mente aumenta a dor. Emoções positivas e estratégias cognitivas podem interagir com a dor na ínsula, amortecendo seu impacto emocional.
A cognição e a cultura podem influenciar a intensidade e a valência da dor. Portanto, a capacidade de induzir o sofrimento depende de nossa educação e valores. Enquanto nossa cultura ensina as crianças a temer e evitar a dor, outras culturas ensinam indiferença à dor ou estoicismo. A dor nos faria sofrer menos se mudássemos a maneira como pensamos sobre ela.
Como vimos, a dor é uma emoção muitas vezes desagradável, mas que às vezes pode ser alegre, de modo que a dor não é suficiente para o sofrimento. A dor também não é necessária para o sofrimento, porque muito sofrimento ocorre na ausência de dor. Portanto, dor e sofrimento são coisas diferentes.
oções e sofrimento
E a dor emocional? De alguma forma, virou moda falar de dor física e emocional como se fossem a mesma coisa, talvez porque ambas envolvam a ínsula. No entanto, as emoções negativas não usam os caminhos da dor que descrevi acima, portanto, devemos evitar confundi-las com a dor. Mas, para simplificar, vou usar “dor emocional” para me referir a emoções com valência negativa, ou seja, emoções que preferimos não ter. Estes incluem medo, tristeza, nojo, vergonha e culpa. Raiva, desprezo e indignação apresentam um problema peculiar porque eles se sentem bem na maioria das vezes.
Poderíamos ser tentados a dizer que sofrer é ter emoções negativas [19], sendo a dor uma delas. Mas, novamente, essa ideia não resiste a um exame minucioso. A maioria dos filmes, peças e romances nos leva ao medo, tristeza, raiva e outras emoções negativas. E, ainda assim, nós os amamos e os procuramos.
Outra questão é que, se evitássemos a dor emocional, não nos tornaríamos amigos de pessoas que podem sofrer e não buscaríamos o amor. Valorizamos o amor romântico acima de muitas outras coisas na vida, sabendo muito bem que, ao procurá-lo, teremos nosso coração partido. Como canta Paul Simon em “I am a rock”:
Eu não preciso de amizade
amizade causa dor
Seu riso e seu amor eu desprezo.
Eu sou uma rocha, eu sou uma ilha!
Não fale de amor
Onde eu já ouvi essa palavra antes?
Está dormindo na minha memória
Eu não perturbo o sono
De sentimentos que morreram
Se eu nunca tivesse amado, nunca teria chorado
Eu sou uma rocha, eu sou uma ilha!
Eu não preciso de amizade
amizade causa dor
Seu riso e seu amor eu desprezo.
Eu sou uma rocha, eu sou uma ilha!
Não fale de amor
Onde eu já ouvi essa palavra antes?
Está dormindo na minha memória
Eu não perturbo o sono
De sentimentos que morreram
Se eu nunca tivesse amado, nunca teria chorado
Eu sou uma rocha, eu sou uma ilha!
Se nosso objetivo é evitar o máximo de dor emocional possível, esse tipo de atitude seria inteiramente racional. No entanto, sabemos que Paul Simon está dizendo tudo isso com sarcasmo. Poucas pessoas são tão cínicas em relação ao amor e à amizade a ponto de evitá-los. Mas talvez os busquemos porque o equilíbrio final nos traria mais felicidade do que sofrimento.
Vamos fazer um experimento mental, então. A pessoa A é apaixonada: ele constantemente se apaixona loucamente, mas depois de um período de felicidade, sofre um rompimento doloroso. Então ele começa de novo. A pessoa B se casa com uma mulher com quem se sente à vontade, mas pela qual não se sente particularmente apaixonado, e passa toda a vida com ela. O que você prefere ser?
Talvez a decisão racional fosse ser a Pessoa B, mas muitos de nós escolheriam ser a Pessoa A. Uma vida apaixonada e interessante parece mais atraente do que uma vida chata.
Claramente, quando se trata de emoções negativas, estamos em uma situação semelhante à da dor: muitas vezes doem, mas nem sempre. E certamente não vivemos nossas vidas tentando evitá-las. Se uma emoção causa sofrimento não depende da emoção em si, mas do que a causa. A tristeza de um filme emocionante é ótima, a tristeza de perder um ente querido é trágica. O que causa sofrimento não é a emoção em si, mas algo mais profundo que tem a ver com o que valorizamos na vida. O sofrimento não é uma emoção, é mais profundo do que isso.
Sofrimento e felicidade são estados de ser
Viver uma vida interessante, apaixonada e significativa tem pouco a ver com dor física ou emocional. As emoções são estados mentais temporários, enquanto essas coisas são experiências cognitivas que estão relacionadas a valores culturais e se estendem por longos períodos de tempo. Claro, não estou negando que se tivéssemos que viver em dor constante (como dor crônica) ou em um estado emocional negativo (como depressão), isso nos faria sofrer. Essas doenças podem causar sofrimento extremo, a ponto de induzir ao suicídio. Mas há muito mais no sofrimento do que isso.
Aqui estão algumas coisas que nos fariam sofrer e pouco têm a ver com a dor: ambiente social hostil, abuso psicológico, sofrimento dos outros, perda de um ente querido, falta de status social, falta de liberdade, tédio, arrependimentos, pavor do futuro, angústia existencial e falta de sentido. Você pode argumentar que a maioria dessas coisas envolve dor emocional, mas essa dor emocional é um efeito de uma causa subjacente, não a causa em si. São coisas que precisamos para viver uma vida significativa porque são necessidades básicas do ser humano. Não são emoções temporárias, mas estados mentais de longo prazo relacionados a nossos valores e nossa cultura. Esses estados mentais dirigem nosso comportamento, afetam nossos relacionamentos, evocam nossas emoções e dependem de nosso conhecimento. É por isso que penso que o sofrimento deve ser considerado um estado de ser, algo que pertence à totalidade da mente humana e não a emoções ou sensações particulares. O mesmo pode ser dito do contrário do sofrimento: a felicidade — a felicidade é um estado de ser e não apenas uma emoção.
Perceber isso pode servir para nos guiar a viver vidas com menos sofrimento e mais felicidade. Não alcançamos a felicidade evitando a dor, seja física ou emocional, mas levando uma existência significativa. Como definimos isso depende de nós, mas educar-nos e conhecer-nos parece ser o caminho a seguir. Nisso, o budismo, o epicurismo e o estoicismo estão fundamentalmente certos.
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