A Chegada da Estrela da Morte

“Eu não ficaria tão orgulhoso desse terror tecnológico que vocês construíram. Seu poder é insignificante comparado ao da Força!”

Hoje, a Estrela da Morte diagnóstica da Associação Americana de Psiquiatria — o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-5 (DSM-5) — chegou às livrarias. Clínicos em todo o mundo estarão quebrando seus cofrinhos para desembolsar os aproximadamente US$ 199,00 pelo volume de 947 páginas que descreve a visão da associação psiquiátrica sobre os diagnósticos de saúde mental que proposta como fundamento para todos os fins clínicos e de pesquisa. Doze anos em elaboração, resultante do trabalho de 13 grupos de trabalho, 8 grupos de estudo e considerável administração da APA, o tomo dificilmente poderia chegar sem algum alarde. Nos últimos 36 meses, a nota predominante foi de controvérsia. Como poderiam tão poucos contribuintes exercer tanto poder na definição de um documento tão importante? É justo? É político? É cientificamente válido? Tratamentos, reembolsos de seguros, o resultado de divorçios e processos cíveis, prosecuções criminais, hospitalizações psiquiátricas, medicação forçada, até a própria vida e morte podem depender das nuances desse documento crucial. Como demarcatório da terra de ninguém entre o patológico e o meramente incomum, também é importante para os sexualmente variantes.

Um grande projeto deste blog será traçar o desenvolvimento do pensamento moderno sobre a variação sexual. Como culminância de todo esse trabalho, o DSM-5 é de fato um documento importante. Ele chega bem na hora (ou devo dizer: terminei a entrada sobre Michel Foucault bem na hora, porque essa entrada foi muito mais consequência do que causa da data de lançamento do manual) para reconhecermos que, apesar de toda a sua importância, a chegada do manual é praticamente um não-evento. A base rebelde em Yavin corre pouco mais perigo do que sempre correu — em parte graças às percepções derivadas de Foucault.

Apesar da controvérsia, o DSM-5 é uma mudança cuidadosamente elaborada e bastante incremental em relação ao seu predecessor, o DSM-IV. O volume anterior foi desenvolvido no início da era dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) — o Prozac é o exemplo mais conhecido — e foi ligeiramente revisado em 2000. Portanto, a psiquiatria possui muito mais ferramentas farmacológicas do que em 1994, quando o DSM-IV foi publicado. Grande parte da revisão centra-se nas nuances das condições para as quais os medicamentos são a principal forma de tratamento. Se há um brilhante centro na galáxia psiquiátrica, as parafilias são o lugar mais distante dele.

A guerra central em torno do DSM-5 centrou-se em dois tipos de argumentos dentro da psiquiatria. O manual diagnóstico é válido em sua representação de seu sistema de classificação em relação a um sistema teórico coeso, e é prático? Para orientar a pesquisa, ele precisa ser válido. Para ser útil, justo, imparcial e justificar a liderança da APA em sua construção, ele precisa ser prático. Houve foguetes suficientes para que observadores razoáveis de fora pudessem ter dúvidas em ambos os pontos.

DSM ou não?

Para grande desconforto de David J. Kupfer, presidente do Grupo de Trabalho de Design do DSM-5 da APA, nos últimos 6 meses Thomas R. Insel, diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), anunciou publicamente: “enquanto a comunidade de pesquisa tratar o DSM como uma bíblia, não faremos nenhum progresso” na pesquisa sobre doença mental. Como chefe da mais alta agência de pesquisa em saúde mental do governo dos EUA, essas são posições privilegiadas de onde lhe chovem salções críticos tão poderosos contra a utilidade do DSM para pesquisa. Insel acredita, com razão, que a nosologia diagnóstica, mesmo afirmando servir de guia para a pesquisa sobre toda a psicopatologia, não possui um modelo teórico subjacente unificador sobre o que causa os sintomas que compõem os critérios diagnósticos. Essa relação integral com a teoria é o que uma boa validade de construto exige.

Há muito tempo, em uma galáxia bem próxima daqui, a psiquiatria tinha um DSM assim — à época numerado como “dois”. Era baseado em teorias psicana líticas sobre causas inconscientes dos sintomas, que haviam sido amplamente elaboradas pelos descendentes intelectuais de Sigmund Freud. Em 1980, esse sistema foi derrubado porque a psiquiatria ficou insatisfeita com o fato de que as explicações subjacentes coesas estavam construídas sobre bases instáveis, já que a comunidade de profissionais não conseguia chegar a um acordo sobre os próprios diagnósticos. Para que houvesse qualquer esperança de validade, era preciso haver confiabilidade: diferentes terapeutas precisavam ser capazes de diagnosticar o mesmo paciente de maneira semelhante. Portanto, o DSM foi reformulado para ser tão centrado em sintomas que diferentes diagnosticadores pudessem concordar bastante bem sobre os sintomas de qualquer paciente. Isso foi muito bem recebido pelos consumidores da psiquiatria — como tribunais, governo, companhias de seguro e os próprios pacientes. Da década de 1960 até a década de 1980, a teoria psicana lítica ficou tão desacreditada que, com a adoção do DSM-III, o treinamento psicana lítico de pós-graduação foi amplamente expulso da formação médica e psicológica nas faculdades e universidades. Desde 1980, os diagnósticos de saúde mental têm dito “olha, sem as mãos!” no que diz respeito à teoria subjacente. Se isso não soa exatamente como a Sagrada Bíblia para você, também não soou assim para a maioria dos trabalhadores de saúde mental.

O que nos traz de volta ao diretor do NIMH, Insel, que defende uma teoria subjacente que, francamente, ainda não está cientificamente pronta. Insel é neurocientista por formação, e busca estabelecer um sistema diagnóstico baseado em neuroanatomia e vias neurais. Os “critérios de domínio de pesquisa” (Research Domain Criteria), as classificações preferidas por Insel de sintomas baseadas na causalidade neurocientífica, ainda estão a muitos anos de ser realizados. A iniciativa do presidente Obama de mapear o cérebro humano será um projeto muito longo e ambicioso — um passo importante em direção à visão de Insel, mas provavelmente ainda muito aquem do suficiente. A psiquiatria não tem outra opção a não ser avançar sem validade de construto nesse ínterim. Com respeito à validade de construto, o DSM-5 funcionará nos próximos 20 anos praticamente da mesma forma que seus dois predecessores ao longo dos últimos 30. O livro em si pode ser tão brilhante e reluzente quanto uma moeda nova, mas será usado das mesmas formas antigas.

Igualmente perturbadora para a APA foi a crítica ao DSM-5 vinda de uma fonte improvável: o diretor do Grupo de Trabalho do DSM-IV, Allen J. Francis, MD. Francis reclamou do sigilo no processo de elaboração, dos riscos de medicalizar excessivamente os transtornos mentais, da confiabilidade entre avaliadores abaixo do padrão para os novos diagnósticos propostos, e, mais gravemente, de que o manual representava uma enorme gra b de poder da psiquiatria para restringir os limites do comportamento ‘normal’ e gerar oportunidade de enorme nova receita para as empresas que fabricam medicamentos psiquiátricos. O fato de que Frances foi presidente do grupo de trabalho anterior foi uma gra nde defecção e uma situação embaraoçosa para a APA, mas suas críticas provavelmente recuaram partes do plano de expandir a maioria das áreas da prática. Duas das maiores controvérsias envolvem definições de transtorno de déficit de atenção que poderiam justificar o aumento das prescrições de estimulantes, e a medicalização do luto — e a oportunidade de prescrever antidepressivos. Se você fosse atingido pela perda de seu parceiro de vida e pudesse tomar um remédio para tirar a dor, quantas semanas após a perda seriam cedo demais para buscar alívio farmacológico? Ao fixar esse prazo em 2 semanas, o DSM-5 está emitindo um julgamento sobre por quanto tempo devemos sofrer, criando um bônus para os fabricantes de drogas, ou oferecendo um serviço que os pacientes sofredores desejam? Sem um sistema de validade de construto, essa não é realmente uma questão científica, mas sim uma questão de valores sociais madura para uma deconstrução ulterior.

Não analógico à depressão ou ao luto

O problema da definição de transtornos mentais por sintomas é um pântano por causa da multicausalidade, da multidimensionalidade e do fato de que diferentes intervenções podem curar a mesma “doença”. Não podemos curar o luto colocando um gesso em uma perna que não está quebrada — o que seria perfeitamente eficaz para uma perna de fato fraturada. Mas um medicamento pode muito bem diminuir a angústia que a terapia pela fala, a passagem do tempo ou a fé religiosa poderiam curar. Então, é um transtorno mental, ou apenas um problema que podemos resolver, ou uma ameaça à nossa humanidade porque podemos fazer o luto desaparecer com medicamentos?

Michel Foucault: “Ele está de volta!”

Essa observação nos traz de volta a Michel Foucault, que nos lembraria que o poder da APA de moldar nossa percepção do que é normal e do que não é é parcialmente um processo emergente pelo qual todos somos responsáveis. Que o DSM-5 tem verrugas, fragilidades e defeitos é inegavel, mas é o papel do DSM na regulação e expressão do poder social que é susp ito. São os usos que nossas outras instituições fazem do DSM que são a principal fonte dos problemas sociais dos quais ele faz parte. Deixamos que as empresas e o governo credenciem o volume, e permitimos que a APA o criasse unilateralmente. Algum dia, isso vai mudar. Até lá, a Estrela da Morte ficará sem oposição, e muito pouco será diferente nos próximos 20 anos em relação aos últimos vinte. A chegada do DSM-5 pode não ter alterado o equilíbrio de poder na galáxia psiquiátrica, mas o preservou. A mudança incremental sustenta a legitimidade e o poder da APA, e mantém o conflito gerenciável.

Talvez em resposta às críticas do Dr. Francis, e à pressão de defensores dos consumidores como a NCSF, proteções adicionais muito modestas foram instituídas contra a sobrepatologização do kink no DSM-5. O manual institui um processo em duas etapas para determinar se o comportamento kink merece um diagnóstico. Se o comportamento é incomum, pode muito bem ser uma parafilia — mas, na ausência de comportamentos coercitivos e não consensuais e de queixas significativas do paciente sobre as consequências adversas do kink em sua vida, não é um Transtorno Paráfilico diagnosable. Quanta proteção essa distinção oferece se você algum dia se encontrar, digamos, em um tribunal? Provavelmente muito pouca, pois afinal existem evidências de problemas de adaptação e consequências adversas, já que seu parceiro está partindo, seu limite de crédito está esgotado ou seu empregador está despedindo-o. O manual oferece alguma proteção ao desencorajar os profissionais de saúde mental de diagnosticar qualquer variação identificável como patológica se você chega ao tratamento por uma condição que não tem nada a ver com sua variação. No que diz respeito ao DSM-5, a aceitação ou a perseguição social do kink se desenrolará com mudanças incrementais muito semelhantes às do passado imediato. Acho que a luta para restaurar a liberdade à galáxia continua…

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